Žádost o výpis z dokumentace

Vyplňte potřebné údaje a Vaši žádost o výpis z dokumentace zpracujeme co nejdříve to bude možné. Děkujeme.

Vaše jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mail *

Rok narození *

Napište výsledek *

19 + 11 =

Výpis z karty pacienta si vyzvednete osobně v naší ordinaci. Cena za výpis ze zdravotní dokumentace je stanovena na 300,- Kč.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Last Name

Slunečná-praktik s.r.o.

MUDr. Patricie Hoffmannová

IČO 21257540

Datová schránka: mk4fs26

Slunečná 371,
262 23 Jince

E-mail: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

Telefon: +420 318 692 205

On-line vyřízení: xxx